インフルエンザワクチンを接種される方へ

お越しの際スムーズに接種して頂く為に事前に予診票の記載をお願いしております。
こちらから予診票の用紙をダウンロードして頂き、
必要箇所を記入した上で、当日お持ち下さい。
※体温は来院されてから測定します。
(A4の白い用紙に印刷お願いします。)

また、予診票は事前に受付窓口でもお渡しさせて頂きます。
ご協力宜しくお願い致します。

インフルエンザ予防接種予診票